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¿QUIÉN ES HENRY PÉREZ?
¿QUÉ HIZO COMO CONCEJAL?
¿QUÉ HA HECHO COMO DIPUTADO?
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SOLICITUD DE ALBERGUE YOPAL
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Nombre Completo Paciente
Teléfono Móvil Paciente
Número Documento Paciente
Describa por favor el Caso del Paciente
Ciudad / Municipio de Origen
Villanueva
Aguazul
Chámeza
Hato Corozal
La Salina
Maní
Monterrey
Nunchía
Orocué
Paz de Ariporo
Pore
Recetor
Sabanalarga
Sácama
San Luis de Palenque
Támara
Tauramena
Trinidad
Yopal
Villanueva
Lugar donde está remitido / Hospitalizado
Hospital Regional Orinoquía
Hospital Materno Infantil
CLÍNICA CASANARE
OTRO
HORO
EPS a la que está afiliado
CAPRESOCA
NUEVA EPS
SOAT
EPS SANITAS
COLMÉDICA
COOSALUD
OTRO
Puntaje del Sisbén/estrato socioeconómico
ESTRATO 0/1
ESTRATO 1/2
ESTRATO 3/4
ESTRATO 5 O SUPERIOR
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
GRUPO D
OTRO
Nombre Completo Acompañante
Cédula Acompañante
Teléfono Acompañante
Vínculo con Paciente
Fecha de Ingreso
Observaciones
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